自傷風險評估

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許多初學者常常會有疑慮「我的會談技巧不好，會不會患者本來沒有想到自殺，被我一問結果去自殺了？」
實際上，所有的教科書與研究都明確指出：患者不會因為被詢問是否想自殺，而去自殺。因此不需要考慮自己的會談技巧，都可以直接問患者「有沒有考慮過自殺」。此外，台灣自殺防治中心宣導的「一問、二應、三轉介」也是同樣的道理。第一步先詢問，做好自殺防治的守門人。
#自殺風險評估 (《探索大腦的會談地圖》第一章 會談地圖 – 四大急症，第53~58頁)

最能預測自傷、傷人風險的因子，是「過去自傷、傷人的紀錄」。因此「過去」的紀錄、「現在」的想法，還有「未來」正面與負面的計畫，是必定要探問的資料。 此外，患者若是被帶來急診，通常是企圖自殺而獲救的，對於這次的企圖自殺現場還原 —「事前」的危險因子、「事後」獲救的保護因子至今是否還存在？「事中」衝動、致命性的力道，都是最具指標性的「過去自傷紀錄」中，用來分析預測近期自殺風險的關鍵細節。
最能預測自傷、傷人風險的因子，是「過去自傷、傷人的紀錄」。因此「過去」的紀錄、「現在」的想法，還有「未來」正面與負面的計畫，是必定要探問的資料。 此外，患者若是被帶來急診，通常是企圖自殺而獲救的，對於這次的企圖自殺現場還原 —「事前」的危險因子、「事後」獲救的保護因子至今是否還存在？「事中」衝動、致命性的力道，都是最具指標性的「過去自傷紀錄」中，用來分析預測近期自殺風險的關鍵細節。
自我傷害的過去事件、以及本次事件中，都必須評估自我傷害方式的致命性。根據研究統計，自殺方式的致死性大致為： 高致死性（> 26%）的自殺方式  開槍：83 ～ 91%  上吊：66 ～ 82%  燒炭：42 ～ 64%  農藥：26.3% 低致死性（< 4%）的自殺方式  藥物過量：1.5 ～ 2.0%  割腕：1 ～ 3% 參考文獻：Soc Psychiat Epidemiol（2009）44:1005–1011; Ann Emerg Med 43:723–730
自我傷害的過去事件、以及本次事件中，都必須評估自我傷害方式的致命性。根據研究統計，自殺方式的致死性大致為： 高致死性（> 26%）的自殺方式  開槍：83 ～ 91%  上吊：66 ～ 82%  燒炭：42 ～ 64%  農藥：26.3% 低致死性（< 4%）的自殺方式  藥物過量：1.5 ～ 2.0%  割腕：1 ～ 3% 參考文獻：Soc Psychiat Epidemiol（2009）44:1005–1011; Ann Emerg Med 43:723–730
自殺的事前危險因子，可以依據「生理」（B）、「心理」（P）、「情境/社會」（S）因素歸納如下： B- 生理因素：最常見的是自傷事件前的物質使用，如喝酒 P- 心理因素：可再分為偏向精神病症狀的（psychotic），像是幻聽教唆患者去自殺；或是情緒相關的（neurotic），如最近是否處與鬱期（major depressive episode）。 S- 社會因素：會談者應「還原現場」，了解當時患者自殺事件前的「情境」
自殺的事前危險因子，可以依據「生理」（B）、「心理」（P）、「情境/社會」（S）因素歸納如下： B- 生理因素：最常見的是自傷事件前的物質使用，如喝酒 P- 心理因素：可再分為偏向精神病症狀的（psychotic），像是幻聽教唆患者去自殺；或是情緒相關的（neurotic），如最近是否處與鬱期（major depressive episode）。 S- 社會因素：會談者應「還原現場」，了解當時患者自殺事件前的「情境」
自我傷害可以分成「I（想法）- P（計畫）- A（企圖）」三個層次。 在結構式會談MINI（Mini International Neuropsychiatric Interview）的自殺評估問句，即是以 (1) 「I（想法）- P（計畫）- A（企圖）」三個層次，以及 (2)「過去企圖自殺」（前述最重要的自殺預測因子）兩項原則，作為自殺風險程度的判斷依據。
自我傷害可以分成「I（想法）- P（計畫）- A（企圖）」三個層次。 在結構式會談MINI（Mini International Neuropsychiatric Interview）的自殺評估問句，即是以 (1) 「I（想法）- P（計畫）- A（企圖）」三個層次，以及 (2)「過去企圖自殺」（前述最重要的自殺預測因子）兩項原則，作為自殺風險程度的判斷依據。
患者今天能與我們會談，是巧合地被發現獲救？還是在眾目睽睽下，作勢自殘而被立即攔阻？這都是必須評估的保護因子。 從探討獲救原因的過程，到理解個人化的保護因子；再評估這些保護因子是否還存在，是決定個案安置的重要一環。 如果患者「原本想說不會有人發現，結果醒來才知道自己已經在醫院裡了」這樣意外獲救，則患者的保護因子相對薄弱。反之，患者若是在眾目睽睽下，作勢自殘而被立即攔阻，仍須評估這些當場解救他的「貴人」是否在他出院後仍然會密切地陪伴他。
患者今天能與我們會談，是巧合地被發現獲救？還是在眾目睽睽下，作勢自殘而被立即攔阻？這都是必須評估的保護因子。 從探討獲救原因的過程，到理解個人化的保護因子；再評估這些保護因子是否還存在，是決定個案安置的重要一環。 如果患者「原本想說不會有人發現，結果醒來才知道自己已經在醫院裡了」這樣意外獲救，則患者的保護因子相對薄弱。反之，患者若是在眾目睽睽下，作勢自殘而被立即攔阻，仍須評估這些當場解救他的「貴人」是否在他出院後仍然會密切地陪伴他。
在仔細地自傷評估過程中，一定要詢問「此時此刻」的想法：「現在」獲救的感覺與「現在」對自殺的看法
在仔細地自傷評估過程中，一定要詢問「此時此刻」的想法：「現在」獲救的感覺與「現在」對自殺的看法
問「未來的計畫」和自殺風險評估有關嗎？ 「五四運動」的命名者羅家倫先生在經典中學課文《道德的勇氣》有一則故事： 「明末李自成破北京的時候，有兩個大臣相約殉國。兩個人說好了，一個正要辭別回家，這位主人送客出門，客人還沒有走，就問自己的佣人餵了豬沒有。那位客人聽了，就長歎一聲，斷定他這位朋友不會殉國。他的理由是世間豈有豬都捨不得而肯自己殉國之理。後來果然如此。」 故事中「餵豬」就是在評估自殺患者時很常見而且類似的細節，通常患者提到類似這種微不足道的小計畫，其實是自殺風險降低的重要線索。 反之，如果患者的未來計畫是如何再找個家人、朋友不會發現的地點，而且不再有任何掛念地想結束生命，則是自殺的高風險徵兆。
問「未來的計畫」和自殺風險評估有關嗎？ 「五四運動」的命名者羅家倫先生在經典中學課文《道德的勇氣》有一則故事： 「明末李自成破北京的時候，有兩個大臣相約殉國。兩個人說好了，一個正要辭別回家，這位主人送客出門，客人還沒有走，就問自己的佣人餵了豬沒有。那位客人聽了，就長歎一聲，斷定他這位朋友不會殉國。他的理由是世間豈有豬都捨不得而肯自己殉國之理。後來果然如此。」 故事中「餵豬」就是在評估自殺患者時很常見而且類似的細節，通常患者提到類似這種微不足道的小計畫，其實是自殺風險降低的重要線索。 反之，如果患者的未來計畫是如何再找個家人、朋友不會發現的地點，而且不再有任何掛念地想結束生命，則是自殺的高風險徵兆。
教科書的自殺風險評估量表（如SAD PERSON 量表），在急診照會的實務上為何不常用？ 「SAD PERSON 量表」主要是「性別」(Sex)、「年齡」(Age) 等各項人口學資料(demographic data)，是用來篩檢出高自殺風險的族群，但不是用來評估此時此刻的自殺風險。試想今天因為企圖自殺而被送來急診的患者，在企圖自殺前、後的兩個時間點，他的SAD PERSON 等各項人口學資料兩者並沒有差別。也就是說SAD PERSON 無法預測患者這次的企圖自殺事件；同樣的道理，也無法預估未來幾天內，患者是否會再次企圖自殺。
教科書的自殺風險評估量表（如SAD PERSON 量表），在急診照會的實務上為何不常用？ 「SAD PERSON 量表」主要是「性別」(Sex)、「年齡」(Age) 等各項人口學資料(demographic data)，是用來篩檢出高自殺風險的族群，但不是用來評估此時此刻的自殺風險。試想今天因為企圖自殺而被送來急診的患者，在企圖自殺前、後的兩個時間點，他的SAD PERSON 等各項人口學資料兩者並沒有差別。也就是說SAD PERSON 無法預測患者這次的企圖自殺事件；同樣的道理，也無法預估未來幾天內，患者是否會再次企圖自殺。
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