急性大腦衰竭：譫妄（Delirium） | Digital Biomarkers Lab

「譫妄」是急診、一般病房常見的狀況。這份圖表彙整最新的實證研究，介紹3分鐘的快速診斷，以及非藥物治療的實證建議。適合第一線照顧住院病患的急診、內、外科醫師、護理師參考使用。

「譫妄」是內外科疾病最終的表現，不是原發性精神疾病。譫妄可以理解成「急性大腦衰竭」，也可以此向患者家屬衛教說明。就如同「急性心臟衰竭」一樣，是很多原因最終的表現。

譫妄在醫療機構中比想像中常見。但研究指出大約只有12~35% 的譫妄被診斷(Lancet. 2014:383:911-22)。特別是低活動力譫妄（hypoactive delirium）在老年人更常見（75%）、但卻經常被忽略。而低活動力比高活動力（hyperactive delirium）會有更高比例的併發症以及死亡率。

將譫妄比喻為「急性大腦衰竭」，代表譫妄是臨床預後不佳的指標。如果在住院期間發生譫妄，死亡率可能高達21%~75%。而根據《美國醫學會期刊》的大型統合分析：住院中發生譫妄的老年病患在出院之後，每年的死亡率如圖中所示：在出院的一年內死亡率高達22%。（JAMA. 2010;304:443-51）

系統性文獻回顧認為「混亂評估量表」(Confusion Assessment Methods，簡稱CAM) 是最好的評估工具，並且有3分鐘診斷會談(3D-CAM)的版本，值得非精神科的專業人士採用。 CAM 包含四項特徵，須符合以下(1)、(2) 以及 (3)或(4)的其中一項： (1) 急性意識狀態改變與病程起伏，通常晚上患者的狀況更為嚴重，稱為「日落症候群」。 (2) 注意力障礙：主要以「逆序記憶廣度測驗」測試：例如「3項逆序記憶廣度測驗」評估者說「3-5-8」，病人須回答「8-5-3」；患者若無法能完成「4項逆序記憶廣度測驗」，則算是注意力障礙。 (3) 思考混亂或 (4) 意識狀態改變：思考混亂主要評估患者對「時、地、人」的定向感。失去定向感（disorientation）的順序通常為「時 → 地 → 人」。

造成譫妄的原因，可以用譫妄的英文字母DELIRIUM記憶：藥物（Drug）：最常見可以解決的譫妄原因電解質不平衡（Electrolyte disturbance）：特別注意脫水、鈉離子不平衡、甲狀腺異常減藥（Lack of drugs）：評估停掉長期使用的鎮靜安眠藥、酒精的戒斷症狀（譫妄可能是戒斷症狀）；評估是否有控制不好的疼痛（Lack of　analgesia）：定時給藥、局部用藥，避免使用鴉片類止痛藥（特別是meperidine，常見商品Demerol）感染（Infection）視力聽力不佳（Reduced sensory input）：使用眼鏡、助聽器顱內病變（Intracranial disorders）排泄困難（Urinary and fecal disorders）：尿液、糞便滯留心肺疾病（Myocardial and pulmonary disorders）

近年來譫妄最新的預防與治療觀念認為： (1) 多管齊下的非藥物治療能有效預防譫妄 (2) 藥物治療譫妄的利未大於弊，因此建議僅在嚴重激動的譫妄患者，再使用藥物治療。 (JAMA. 2017;317:762-763) 而嚴謹的大型實證研究中，預防譫妄的非藥物治療重點如圖所示：前5項可以做為精神科醫師回覆照會單的範本。對於譫妄高風險的外科病患，必要時可以照會老年醫學專長的醫師。其中「反覆提醒定向感」是最重要的：可以請家屬一起幫忙準備小時鐘，反覆提醒患者時間、地點、人。這是讓家屬能參與治療的重要機會，也能在這個過程中讓家屬認識譫妄的症狀與病程。

以上內容更深入的資訊，都可以參考《會談地圖》第6章「照會精神醫學」（P.209~215），以及第1章「認知功能」（P.61~64）。歡迎轉載與分享！

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